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Parallele Profite

Bulgariens Arzneimitteldealer

3. März 2018
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Aufgrund laxer Kontrollen des „Parallelhandels“ mit teuren Medikamenten wird das bulgarische Gesundheitssystem systematisch geplündert. PatientInnen sind die VerliererInnen.

Nadia Miteva hat künstliche Knie- und Hüftgelenke. Entlang ihrer oberen Wirbelsäule verlaufen Drähte, die ihre Halsknochen stabilisieren sollen. Wenn sie spricht, drückt sie einen roten Knopf auf einem in ihrem Hals steckenden Schlauch, der ihr bei der letzten Stimmbandoperation eingesetzt wurde. „Das ist ein Kollateralschaden meiner rheumatischen Erkrankung“, erklärte sie. Miteva, die im südbulgarischen Dorf Sladun, nahe der Stadt Swilengrad, ein Gemeindezentrum leitet, kriegt ihre schwere rheumatoide Arthritis nur dann halbwegs in den Griff, wenn sie sich jede Woche ein immunsuppressives Medikament namens RoActemra spritzt. Ohne diese Spritzen leidet sie Höllenqualen.

„Der Schmerz zerfrisst dich von innen heraus“, sagte Miteva (44). „Es gibt Momente, da willst du dir nur mehr die eigene Haut vom Leib reißen.“ Schon drei Mal in diesem Jahr war es ihr aufgrund von Lieferschwierigkeiten nicht möglich, RoActemra in der nächstgelegenen Apotheke in der Provinzstadt Chaskowo zu bekommen, die es für gewöhnlich auf Lager hat. Bis dorthin sind es 80 Kilometer mit dem Bus. Normalerweise dauert es 24 Stunden, bis der Apotheke das Medikament geliefert wird. Doch an 43 Tagen im Frühjahr, 36 Tagen im Spätsommer und acht Tagen im Spätherbst kamen die Bestellungen nicht an. Miteva blieb nichts anderes übrig, als zu Hause auf einen Anruf zu warten und die Schmerzen zu ertragen.

Sie war nicht als Einzige von der Arzneimittelversorgung abgeschnitten. Nach Angaben der bulgarischen Rheumaliga waren Apotheken in anderen Städten im Süden des Landes, etwa in Dimitrowgrad, Stara Sagora, Kasanlak und Panagjurischte, ebenfalls von den RoActemra-Lieferengpässen betroffen. „Manche Leute haben ständig Schwierigkeiten, das Medikament zu bekommen“, berichtete Boryana Boteva, Präsidentin des Verbandes, der 30.000 Menschen mit rheumatischen Erkrankungen in ganz Bulgarien unterstützt.

RoActemra ist nur eines von Dutzenden von Arzneimitteln, die laut GesundheitsexpertInnen aus den Apothekenregalen Bulgariens verschwinden, da Mittelsleute sie einheimsen, um sie in anderen EU-Ländern gewinnbringend zu verkaufen. Diese Distributoren sind Arzneimittelhändler der besonderen Art. Sie sind auf patentgeschützte Pharmaka spezialisiert und machen sich Preisunterschiede zwischen den verschiedenen Ländern zunutze. Nach den EU-Bestimmungen über den freien Waren- und Dienstleistungsverkehr ist das alles völlig legal.

Und so funktioniert der sogenannte „Parallelhandel“: Zugelassene Distributoren importieren Arzneimittel multinationaler Pharmakonzerne in Länder wie Bulgarien, Griechenland oder Portugal, wo diese entsprechend den von nationalen Behörden verwendeten Richtwerten mit relativ günstigen Preisen versehen werden. Dann exportieren sie einen Teil der Pharmaka – üblicherweise rund zehn Prozent – in Länder wie etwa Deutschland, Großbritannien oder die Niederlande, wo Medikamente viel teurer sind. Die Distributoren verpacken die Arzneimittel mit Etikettierungen in der Sprache des neuen Marktes, verkaufen sie zu den höheren Preisen und kassieren die Differenz ein.

Mehr als 320 Distributoren sind von der bulgarischen Arzneimittelagentur (BDA) zum Parallelhandel zugelassen. Während viele Länder Maßnahmen zur Verhinderung von Arzneimittelengpässen im eigenen Land gesetzt haben, die dadurch auftreten, weil Parallelhändler Exporte in andere EU-Staaten tätigen, zählen die Kontrollen in Bulgarien nach Meinung von GesundheitsexpertInnen zu den laxesten in ganz Europa. Unsere Recherchen haben ergeben, dass es im Schatten des bulgarischen Arzneimittelparallelmarktes zu zusätzlichen Problemen kommt, weil Betrug und Diebstahl die Versorgung unterminieren.

Von skrupellosen ApothekerInnen bis hin zu Kriminellen, die sich für die Beschaffung von Medikamenten an Selbsthilfegruppen im Internet heranmachen: Wir stießen auf florierende illegale Aktivitäten, bei denen es darum geht, Arzneimittel aus dem Gesundheitssystem abzuzapfen. Indessen heißt es seitens der Gesundheitsbehörden, dass manche Krankenhäuser Daten fälschen würden, um die für teure Krebsbehandlungen benötigten Mengen an Medikamenten künstlich in die Höhe zu treiben; dadurch würden sie einen Überschuss an Ampullen mit wertvollen Therapeutika erzeugen, die dann weiterverkauft werden können. Den Behörden zufolge werden Arzneimittel, die mit solchen Betrügereien entwendet werden, mit ziemlicher Sicherheit im Ausland weiterverkauft.

Nadia Miteva vor einem Krankenhaus in der südbulgarischen Stadt Plowdiw. Wegen eines Mangels an Medikamenten zur Behandlung ihrer rheumatoiden Arthritis litt sie Anfang des Jahres Höllenqualen. Foto: Dimitar Iliev

„Die Exporteure verhöhnen uns“

Verfechter des Parallelhandels betrachten diesen als eine Möglichkeit der Kostensenkung für die Gesundheitssysteme. In Deutschland sind Apotheken gesetzlich verpflichtet, mindestens fünf Prozent ihrer Bestände durch Parallelimporte zu beziehen. Davon profitieren nicht nur die reicheren Länder. In Bulgarien sind drei Distributoren von der BDA autorisiert, rund 40 Arzneimittel aus Ländern mit niedrigeren Preisen zu importieren, darunter Rumänien, Griechenland, Ungarn, Italien, Tschechien, Lettland und Litauen.

„Das kommt dem Prozess der Preisregulierung auf dem EU-weiten Markt für Originalarzneimittel zugute“, meinte Daniela Daritkova, Leiterin der Gesundheitskommission des bulgarischen Parlaments. Dimitar Petrov, stellvertretender Direktor der nationalen Krankenkasse (National Health Insurance Fund, NHIF), bezifferte den Wert des legalen bulgarischen Arzneimittelparallelmarktes auf rund 153 Millionen Euro im Jahr 2016.

Laut der jüngsten Branchenanalyse des Schweizer Beratungsunternehmens Birgli aus dem Jahr 2013 ist Deutschland das Hauptziel für Exporteure in einem legalen EU-weiten Parallelmarkt, der sich auf rund fünf Milliarden Euro jährlich beläuft. Kein Wunder, denn eine Packung RoActemra 162 mg kostet das deutsche Gesundheitssystem 1.782 Euro – fast 70 Prozent mehr als in Bulgarien. Während Parallelexporte zehn Prozent des bulgarischen Pharmamarktes ausmachen, seien gewisse Medikamente derart gefragt, dass 50 Prozent der Vorräte ins Ausland verbracht werden, heißt es in einer internen Analyse des Gesundheitsministeriums, die von einem Sprecher des Ministeriums zitiert wurde. RoActemra sei eines dieser Medikamente, gab der Sprecher gegenüber BIRN an.

„Der Staat muss den Handel auf angemessene Weise regulieren, um unsere Gesundheitsbedürfnisse zu schützen.“

– Atanas Koundourdjiev, ehemaliger stellvertretender Gesundheitsminister

 

Auf die Frage nach RoActemra, dem Medikament, das Nadia Miteva nicht auftreiben konnte, antwortete BDA-Chefsekretär Svetlin Spirov: „Wir können nicht mit Sicherheit sagen, ob die betreffenden Ampullen irgendwo in den Parallelhandel gegangen sind. Für eine Chargennummer kann es 100.000 Fläschchen geben. Eine einzige Ampulle ist also nicht rückverfolgbar. Das Problem wäre gelöst, wenn jede Packung einen Datenmatrixcode hätte.“ TransparenzbefürworterInnen sehen in einem Echtzeit-Tracking-System den Schlüssel, um Engpässen vorzubeugen und den illegalen Handel in Bulgarien zu unterbinden. Sie fordern zudem mehr Befugnisse für die Behörden, wenn es darum geht, die Exporte zu kontrollieren.

„Der Staat muss den Handel auf angemessene Weise regulieren, um unsere Gesundheitsbedürfnisse zu schützen“, meinte der ehemalige stellvertretende Gesundheitsminister Atanas Koundourdjiev. Eine 2014 eingeführte Gesetzgebung erlaubte es der BDA, jeglichen Parallelexport zu blockieren, den sie als problematisch ansah; doch das Verfassungsgericht entschied, dass dieses Gesetz gegen die EU-Grundsätze des freien Handels verstieß. Laut einem ehemaligen leitenden Beamten des Gesundheitsministeriums, der namentlich nicht genannt werden wollte, sei es zu dieser Entscheidung gekommen, nachdem Distributoren entsprechendes Lobbying betrieben hatten.

Die Distributoren sind immer noch gesetzlich verpflichtet, der BDA ihre Absicht, Medikamente zu exportieren, einen Monat im Voraus mitzuteilen. Doch die Agentur kann die Ströme lediglich überwachen. Und selbst das ist schwierig, angesichts der ungeheuren Menge an Notifizierungen, die das System überlasten. „Wir sind machtlos“, sagte Spirov von der BDA. „Die Exporteure verhöhnen uns.“ Zwischen Juli 2016 und Juli 2017 informierten Distributoren die BDA über beabsichtigte Exporte von 78.220 Packungen RoActemra 162 mg. Im Vergleich zu dieser Zahl nehmen sich die 6.000 Packungen, die von Roche, dem Hersteller des Medikaments, im selben Zeitraum nach eigenen Angaben nach Bulgarien importiert wurden, bescheiden aus.

Laut Boryana Marinkova, Geschäftsführerin der bulgarischen Vereinigung für die Entwicklung des Parallelvertriebs von Arzneimitteln, bei der es sich um einen Industrieverband handelt, sei die Diskrepanz darauf zurückzuführen, dass Distributoren getrennte Meldungen zu ihrer Absicht, ein bestimmtes Medikament in mehrere EU-Länder zu exportieren, einreichen, unabhängig davon, ob sie es tatsächlich verschicken oder nicht. „Die 78.000 Anträge sind nur die technische Summe zahlreicher Absichten“, meinte sie. „Diese Zahl steht keineswegs für die tatsächlich erfolgten Ausfuhren.“

Ein Kunde beim Bezahlen von Medikamenten in einer Apotheke in Sofia. Foto: Iliana Kirilova

„Illegaler Handel allerorts“

Eine neue Gesetzgebung, die dem Parlament als Entwurf vorliegt, würde der BDA mehr Macht einräumen. Neben der Möglichkeit, dass die Agentur unter bestimmten Umständen Exporte verbieten kann, würden Gesetzesänderungen die Strafen für Fehlverhalten mit den EU-Normen in Einklang bringen. Da die NHIF die Kosten verschreibungspflichtiger Medikamente deckt, ist es für Apotheken oder Einzelpersonen von Rechts wegen unzulässig, Medikamente an Distributoren zurück zu verkaufen. Laut Petrov, dem stellvertretenden Direktor der NHIF, beläuft sich der illegale Parallelhandel mit Arzneimitteln in Bulgarien auf rund 50 Millionen Euro pro Jahr.

Die Strafen für Gesetzesverstöße betragen 1.500 Euro bei Erstvergehen bzw. 2.500 Euro bei jedem weiteren. Im Vergleich dazu werden in Portugal Bußgelder von 30.000 Euro bzw. 50.000 Euro verhängt. Nach dem neuen Gesetz müssten Apotheken, die Arzneimittel an Distributoren verkaufen, mit Geldstrafen bis zu 25.000 Euro rechnen, während Parallelhändler, die illegale Exporte tätigen, mit Bußgeldern bis zu 50.000 Euro belegt werden könnten. Der bulgarischen Vereinigung für die Entwicklung des Parallelvertriebs von Arzneimitteln zufolge sei die neue Gesetzgebung unnötig.

„Der bestehende Rechtsrahmen bietet genügend Mechanismen und Werkzeuge für Kontrollen“, so Geschäftsführerin Marinkova. Sie forderte das Gesundheitsministerium, die Steuerbehörden und die BDA auf, die Durchsetzung der bestehenden Gesetze durch regelmäßige Audits von Großhändlern und Apotheken zu verstärken. Auf die Frage nach dem Problem des durch den Parallelhandel verursachten Medikamentenmangels antwortete Marinkova: „Das Gesetz besagt eindeutig, dass alle Großhändler verpflichtet sind, zuerst die Nachfrage des lokalen Marktes zu decken und dass sie erst dann, wenn der nationale Bedarf abgesichert ist, die überschüssigen Mengen an Arzneimitteln exportieren dürfen.“

Bestechungsgelder und Anreize

Quellen aus dem bulgarischen Gesundheitsministerium, der staatlichen Krankenkasse und aus Krankenhäusern beschrieben unabhängig voneinander eine Betrugsmasche, bei der VerkäuferInnen mit Distributoren und ÄrztInnen gemeinsame Sache machen würden, um den Verkauf von Arzneimitteln mit Gewinnen aus dem Parallelhandel anzukurbeln. Laut den Quellen, die es ablehnten, namentlich genannt zu werden, funktioniert diese Trickserei folgendermaßen:

Einige skrupellose lokale Agenten, die für internationale Arzneimittelhersteller arbeiten, sind bestrebt, ihre Marktdurchdringung zu erhöhen. Also schließen sie sich mit Distributoren zusammen, um ÄrztInnen zu bestechen, damit diese anstelle von Konkurrenzprodukten die von ihnen vertriebenen Medikamente verschreiben. Distributoren kommen für diese Bestechungsgelder gerne auf, weil sie darin eine Chance wittern, mehr Geschäfte mit den Pharmaproduzenten zu machen und auf deren Liste der bevorzugten Distributoren zu kommen.

Um Mittel für die Schmiergelder freizusetzen, führen die Distributoren in ihren Erklärungen an unabhängige BeraterInnen, die Marktanalysen erstellen, übertrieben hohe Inlandsumsätze mit Medikamenten an. Unterdessen leiten sie einen Teil der Gewinne aus dem Parallelhandel in einen geheimen Geldtopf um. Die lokalen Agenten vollenden den Betrug, indem sie die gefälschten Inlandsumsätze an ihre Zentralen zurückmelden, sodass die Pharmaproduzenten so klug wie zuvor sind.

„Beispielsweise können von 100 nach Bulgarien importierten Packungen 50 in den Reexport gehen“, verriet eine Quelle. „Von den 50 [im Ausland verkauften Packungen] fließen 30 Prozent der Gewinne [als Bestechungsgelder] an ausersehene Ärzte zurück.“ Die Folge dessen ist, dass in Wirklichkeit mehr Medikamente wiederausgeführt werden, als auf dem Papier deklariert wird, was manchmal zu Engpässen führt. „Ja, ich habe von solchen Machenschaften gehört“, sagte Decho Dechev, Leiter des St. Ivan-Rilsky-Krankenhauses in Sofia, dem keinerlei Fehlverhalten nachgewiesen wurden.

BIRN fand zahlreiche Beweise für illegale Verkäufe durch Apotheken an Distributoren. Aus Rechnungsdaten, die BIRN von der bulgarischen Steuerbehörde erhielt, geht hervor, dass sechs Distributoren zwischen April und August 2015 Arzneimittel im Wert von 2,2 Millionen Euro von Apotheken gekauft hatten. Obwohl die Verkäufe gesetzeswidrig waren, meldeten die Apotheken den Finanzämtern dennoch Einkünfte aus diesen Geschäften, was darauf hindeutet, dass sie mehr Angst vor der Steuerbehörde als vor der BDA haben.

Laut den Rechnungsdaten verkaufte eine Firma namens Falcons 2000, die im Städtchen Sliwniza im Westen des Landes ansässig ist und mehrere kleine Apotheken besitzt, Medikamente für 368.000 Euro an ein Vertriebsunternehmen namens Chirita. Falcons 2000 lehnte eine Stellungnahme ab. Zu den illegalen Käufen befragt, bestätigte Chirita-Inhaber Amir Mohamed al Husaini die Transaktionen und rechtfertigte sie mit der Begründung, dass sie wirtschaftlich sinnvoll seien. „Apotheken können diese Medikamente direkt von einem Hersteller zu einem Aktionspreis mit bis zu 30 Prozent Rabatt kaufen“, verriet er BIRN. „Mit einem Store-to-Store-Geschäft [Hersteller an Vertriebshändler] ließe sich ein so niedriger Preis nicht erzielen.“

Laut Ivan Geshev, dem Leiter der Sonderstaatsanwaltschaft in Sofia, nahm die Polizei Anfang Dezember al Husaini und sechs weitere Personen fest, nachdem 60 weitere Adressen in Sofia, Sliwniza, Plowdiw und Schumen im Zuge von Ermittlungen wegen mutmaßlichen illegalen Erwerbs von für den Parallelhandel bestimmten Arzneimitteln durchsucht worden waren. Am 11. Dezember klagte die Sonderstaatsanwaltschaft al Husaini und fünf der Verhafteten wegen Zugehörigkeit zu einer kriminellen Vereinigung an. Der siebte Mann wurde der Geldwäsche bezichtigt.

Indes zeigten die Daten der Steuerbehörde, dass eine Firma namens HG-Hristo Jelev, die eine Apotheke in der zentralbulgarischen Gebirgsstadt Kotel besitzt, zwischen April und August 2015 Medikamente für 114.000 Euro an den in Assenowgrad registrierten Distributor MN 2011 verkauft hatte. Apothekenbesitzer Hristo Jelev räumte ein, dass die Verkäufe gegen das Gesetz verstießen, jedoch würde die Tatsache, dass er dafür Steuern zahlte, sein Fehlverhalten gewissermaßen kompensieren. „Ich habe kein Umlaufkapital, diese Zahlungen sind Vorfinanzierungen für zukünftige Lieferungen“, erklärte er gegenüber BIRN.

Der Distributor MN 2011 lehnte eine Stellungnahme ab. Wenn es darum geht, illegalen Geschäften einen Riegel vorzuschieben, sind der BDA die Hände gebunden.

„Die nationale Krankenkasse ist der Pharma-Mafia nicht gewachsen.“

– Ilko Semerdjiev, ehemaliger Gesundheitsminister

„2016 führte die Agentur rund 40 Überprüfungen in Apotheken durch, die alle im Voraus geplant waren, nicht eine einzige als Reaktion auf Echtzeitwarnungen“, sagte der ehemalige stellvertretende Gesundheitsminister Koundourdjiev. Derartige Überprüfungen hätten den Zweck festzustellen, ob Apotheken korrekte Aufzeichnungen zu den von ihnen gelagerten Medikamenten führen, erklärte er. Branchenkennern zufolge würden jedoch viele Arzneimittelverkäufe an Distributoren komplett unter der Hand laufen, ohne irgendwelche Belege zu hinterlassen.

„Man muss sich nicht einmal die Rechnungen ansehen“, sagte der Marketingdirektor einer der größten bulgarischen Distributoren, der es ablehnte, namentlich genannt zu werden. „Der illegale Handel findet allerorts um uns herum statt.“ Ihm zufolge seien organisierte Kriminelle, die Medikamente ohne Rezept von Apotheken kaufen und dann direkt an Vertriebshändler verkaufen, Teil der Abzocke. Beispielsweise würden knallhart aussehende „smarte Typen“ regelmäßig gewisse Apothekenketten in Sofia und der südbulgarischen Stadt Plowdiw mit handschriftlichen Listen von Arzneimitteln aufsuchen, die sie mit 15 Prozent Aufschlag kaufen, gab er an.

Illegaler Handel mit Pharmaprodukten ist auch im Internet weit verbreitet. Auf Kleinanzeigenseiten, in Gesundheitsforen und sozialen Medien wimmelt es von Annoncen, die PatientInnen, welche über Rezepte für begehrte Pharmazeutika verfügen, zum Verkauf ihrer Medikamente verleiten sollen.

Kiril Yordanov, der Verfasser einer solchen Anzeige, gab an, er würde 990 Euro für ein Medikament namens Humira und andere Therapeutika zur Behandlung von rheumatoider Arthritis zahlen. Humira kostet in Bulgarien normalerweise 820 Euro, in Deutschland 1.878 Euro. Im April rief BIRN ihn an und gab vor, interessiert zu sein, eine Packung eines Biopharmazeutikums namens Enbrel zu verkaufen. Yordanov gab sich sachlich. Er sprach von Chargennummern und Verfallsdaten. Und er betonte die Wichtigkeit neu aussehender Verpackungen ohne Makel.

BIRN rief ihn Mitte Juli erneut an, diesmal ohne Vorwand, um zu fragen, warum er Medikamente aufkauft. „Ich kaufe die Medikamente für mich selbst, weil ich die Kriterien der Kommission nicht erfülle“, sagte Yordanov und bezog sich damit auf den Ausschuss der medizinischen Sachverständigen, die teure Behandlungen für PatientInnen wie Nadia Miteva genehmigen. BIRN fand heraus, dass Yordanovs Frau, Yordanka Ilieva Barzakova-Yordanova, eine im Register der Plowdiwer Niederlassung der Bulgarischen Pharmazeutischen Union eingetragene Apothekerin ist.

In den Jahren 2015 und 2016 arbeitete sie für den Distributor Agilis Pharma in Plowdiw, der von Jänner 2015 bis Mai 2017 Arzneimittel für 30,8 Millionen Euro in EU-Länder exportierte, wie Zahlen der bulgarischen Steuerbehörde belegen.

Im Jahr 2017 begann sie ihre Tätigkeit für Mylan NV, ein globales Pharmaunternehmen, das generische und patentgeschützte Arzneimittel herstellt und vertreibt. BIRN kontaktierte Barzakova-Yordanova und fragte sie, ob ihr Mann durch Internetverkäufe beschaffte Medikamente für den Export über Agilis Pharma, Mylan oder andere Distributoren geliefert habe. Sie lehnte eine Stellungnahme ab. Auch Agilis Pharma und Mylan wollten sich zu der Frage, ob Barzakova-Yordanova Medikamente für den Export oder Wiederverkauf beschafft habe, nicht äußern.

Mitarbeiter des St. George-Krankenhauses in Plowdiw beim Dosieren teurer Krebsmedikamente. Foto: Dimitar Iliev

Eine Frage des Gewichts

Krebstherapeutika zählen zu den teuersten Medikamenten. Sie machen 50 Prozent der Ausgaben der NHIF aus, was im vergangenen Jahr rund 153 Millionen Euro entsprach. Das sei mehr als das Fünffache der von der nationalen Krankenkasse im Jahr 2000 getragenen Ausgaben für Krebsmedikamente, so Jeni Adarska, Leiterin der bulgarischen Vereinigung von Patienten mit onkologischen Erkrankungen. Dieser Anstieg spiegelt eine weltweite Zunahme der Krebsraten wider – doch die NHIF vermutet, dass auch Diebstähle in Krankenhäusern dazu beitragen.

Laut einer hochrangigen Quelle aus den Riegen der NHIF stehen mindestens acht Krankenhäuser im Verdacht, Patientendaten zu fälschen und so mehr Arzneimittel als benötigt zu bestellen – vermutlich, um Überschussmengen an Parallelhändler zu verkaufen. Anfang 2017 startete die NHIF Stichprobenkontrollen in Onkologieabteilungen. „Die Experten der Krankenkasse marschierten herein wie eine Polizeitruppe und begannen, das Gewicht jedes einzelnen onkologischen Patienten zu kontrollieren“, berichtete Lucia Dobreva, ehemalige Chefin des Uni Hospitals, eines schicken neuen Privatkrankenhauses in Panagjurischte. Dem Uni Hospital wurde keinerlei Fehlverhalten nachgewiesen.

Schutzmaßnahmen in Portugal

Mit relativ niedrigen Arzneimittelpreisen ist Portugal ein wichtiger Parallelexporteur von patentgeschützten Medikamenten, einschließlich Krebstherapeutika. Doch die Regierung hat wirksame Maßnahmen gesetzt, um Bestände zu überwachen und Engpässen vorzubeugen.

Ein elektronisches Echtzeit-Tracking-System hilft der dem Gesundheits- ministerium unterstellten Behörde für die Kontrolle der Arzneimittelversorgung (INFARMED), den Verbleib von Medikamenten auf jeder Etappe ihres Weges vom Hersteller zum Patienten zu verfolgen. Eine Datenbank namens SIATS (Informationssystem zur Bewertung von Gesundheitstechnologien) informiert sofort über etwaige Engpässe, was es den Behörden ermöglicht, die Ausfuhren in andere EU-Länder auszusetzen, wenn die lokale Bedarfsdeckung gefährdet ist.

Mittlerweile erlaubt ein Informationsaustauschsystem namens Via Verde [Grüne Straße] seinen Nutzern, die Punkte von der Verschreibung über die Apothekenbestellung bis hin zum Distributor und Hersteller elektronisch miteinander zu verbinden. Dadurch ist es nahezu unmöglich, Arzneimittel für den illegalen Parallelhandel abzuzweigen. Laut Humberto Martins, einem der Direktoren des portugiesischen Apothekenverbandes, haben elektronische Nachverfolgungssysteme 2016 zu einem Rückgang der Arzneimittelengpässe um fast 15 Prozent im Vergleich zum Vorjahr geführt.

Auch in den onkologischen Abteilungen der Krankenhäuser gibt es strenge Verfahren, um sicherzustellen, dass wertvolle Krebsmedikamente auf den Milligramm genau erfasst werden. Am portugiesischen Institut für Onkologie verwaltet die pharmazeutische Abteilung Krebsmedikamente im Wert von rund drei Millionen Euro, so Abteilungsleiter Antonio Gouveia.

In einem hochmodernen Laboratorium dosierten Pharmazeuten, die Handschuhe, Masken und Schutzkleidung trugen, Krebstherapeutika in Ampullen (Foto: Dimitar Iliev), darauf achtend, unter einer Abzugshaube beim Auflösen des Pulvers in Flüssigkeit kein einziges Korn zu verschwenden. Kameras überwachten den Bereich innerhalb und außerhalb des Lagerraums, wo in zwei riesigen Kühlschränken Chemotherapeutika unter strenger Temperaturkontrolle bei 2-8 Grad Celsius aufbewahrt wurden

Krankenhäuser in Portugal beschaffen Arzneimittel über transparente Ausschreibungsverfahren.

„Ich kümmere mich um den Einkauf von Onkologiepräparaten im Wert von 36 Millionen Euro jährlich und deren Ausgabe an Patienten“, sagte Gouveia.

In Bulgarien werden Ausschreibungen von Distributoren durchgeführt, und es gibt keine Obergrenze, wie viel Geld von der nationalen Krankenkasse (NHIF) bereitgestellt werden kann, die den Distributoren 100 Prozent des Preises für onkologische Arzneimittel erstattet. Gesundheitsexperten zufolge seien Krebsmedikamente dadurch für Parallelhändler besonders reizvoll.

Um zu verstehen, worauf die Experten aus waren, sollte man wissen, dass die Ärzte anhand des Körpergewichts eines Patienten entscheiden, wie viel von einem Chemotherapeutikum verschrieben wird: Je schwerer die betreffende Person, desto höher die benötigte Dosis. Die Ergebnisse der Stichprobenkontrollen der Krankenkasse waren aufschlussreich. „Es gibt Krankenhäuser, in denen Patienten im Durchschnitt 108 bis 110 Kilogramm auf die Waage bringen“, berichtete Petrov. Im Vergleich dazu lag laut Daten des nationalen Amts für Statistik das Durchschnittsgewicht von Männern und Frauen in Bulgarien im Jahr 2016 bei 72,5 Kilogramm. Man sei davon ausgegangen, dass Ärzte das Gewicht der Patienten falsch angeben, um überhöhte Bestellungen zu rechtfertigen, sagte Petrov. Sobald die richtigen Mengen dosiert sind, könnten Überschüsse unbemerkt beiseitegeschafft werden.

Nur eine Person wurde des Diebstahls von Onkologiepräparaten aus einem Krankenhaus überführt. Petia Kocheva, Chefapothekerin des Marko-Markov-Krankenhauses in der Schwarzmeerstadt Warna, wurde vergangenes Jahr für schuldig befunden, 39 Ampullen Herceptin (ein Medikament zur Behandlung von Brustkrebs) gestohlen zu haben. Der damalige Gesundheitsminister Petar Moskov bezeichnete diesen Fall als „moralisch weit verwerflicher als Drogenhandel“.

Ein Gericht in Warna verurteilte sie zu viereinhalb Jahren Gefängnis, doch ein Landesgericht setzte ihre Strafe anschließend aus. Das Gericht in Warna befand, dass sie die Ampullen im Wert von 22.000 Euro einfach der Krankenhausapotheke entnommen hatte. Die Anklage brachte vor, Kocheva habe gewusst, dass die Onkologieabteilung undokumentierte Ampullen des Medikaments in ihrem Kühlschrank hatte – also dachte sie, dass das Vergehen unbemerkt bleiben würde.

Die Anklage ersuchte eine Pathologin, Dobrinka Radoinova, um ein Gutachten zu den angeblichen zusätzlichen Ampullen. Die Pathologin analysierte die Krankengeschichte von 75 Brustkrebspatientinnen des Krankenhauses und verglich die tatsächlich verabreichten Dosen an Herceptin mit den Mengen, die von der NHIF bezahlt wurden. Sie kam zu dem Schluss, dass es eine große Diskrepanz zwischen den beiden Mengen gab – genug, um etwa 76 Ampullen Herceptin im Wert von zirka 42.700 Euro zu befüllen. BIRN kontaktierte Vasil Popov, den Leiter der Onkologie am Mark-Markov Krankenhaus, der jegliches Fehlverhalten seitens seiner Abteilung bestritt.

Statistische Ungereimtheiten sind Grund zur Besorgnis für die bulgarischen Gesundheitsbehörden, die versuchen, die öffentliche Hand vor Betrug zu schützen. Ilko Semerdjiev, der von Januar bis März 2017 Gesundheitsminister war, fand im Juli in einem Beitrag auf Facebook scharfe Worte. „Die NHIF ist der Pharma-Mafia nicht gewachsen“, schrieb er. „Die Überschreitung der Ausgaben für erstattete Medikamente ist nur ein Teil dessen. Der andere ist der Reexport ins Ausland. Dadurch haben wir doppelte und dreifache Profite – durch Medikamente, für die der Staat aufkommt, und durch gewinnbringende Weiterverkäufe in der EU.“

Die stellvertretende Gesundheitsministerin Lidia Neicheva bemerkte in einer Sitzung des NHIF-Aufsichtsrates Ende Oktober, dass der Parallelhandel den Staat teuer zu stehen käme, da die staatliche Krankenversicherung darum kämpfe, die Fehlmengen auszugleichen. „Einer der Gründe für die Überschreitung der Ausgaben für Arzneimittel ist die Wiederausfuhr“, sagte Neicheva laut einem Protokoll der Sitzung, das von der NHIF veröffentlicht wurde. „Das ist der eigentliche Grund, und wir alle wissen das. Wenn ‚gesunder‘ Parallelhandel in der Größenordnung von bis zu zehn Prozent liegt, macht er in Bulgarien 50 Prozent aus.“

Im Oktober brachen drei maskierte Diebe in ein Lagerhaus in Sofia ein, das dem deutschen Pharma-Großhändler Phoenix gehört. Trotz einer Reihe von zur Auswahl stehenden Medikamenten, einschließlich Morphium, hätten sie nur Krebsmedikamente gestohlen, berichteten lokale Medien. Phoenix-Geschäftsführer Yulian Nedelchev lehnte es ab, sich zu dem Diebstahl zu äußern, aber die BDA teilte BIRN mit, dass die gestohlenen Medikamente 600.000 Euro wert seien.

„Morally much lower than drug trafficking“

– Petar Moskov, former Health Minister

„Es gibt zwei Möglichkeiten“, sagte BDA-Chefsekretär Spirov. „Entweder gingen die Medikamente in den Parallelhandel, aber es ist unwahrscheinlich, dass ein Krankenhaus in der EU sie auf diesem Weg kaufen würde. Oder sie gingen an bulgarische Krankenhäuser und wurden gegen Medikamente mit älteren Chargennummern eingetauscht, die daraufhin erneut exportiert werden konnten.“ Im Februar schilderte BDA-Chef Asena Stoimenova vor der parlamentarischen Gesundheitskommission die tückischen Auswirkungen des Parallelhandels. „Bulgarien ist nicht das erste Land, das sich mit Engpässen herumschlagen muss, aber das letzte, das dieses Problem löst“, sagte er

Original auf Englisch. Erstmals publiziert am 13. Dezember 2017 auf Balkaninsight.com.
Aus dem Englischen von Alexandra Hoi und
Barbara Maya.

Dieser Text ist urheberrechtlich geschützt: © Dimitar Iliev. Bei Interesse an Wiederveröffentlichung bitten wir um Kontaktaufnahme mit der Redaktion.
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Aus bulgarischen Apotheken verschwinden Medikamente, da Händler sie einheimsen, um sie im Ausland zu verkaufen. Foto: © Iliana Kirilova


Dieser Artikel entstand im Rahmen des Balkan Fellowship for Journalistic Excellence, unterstützt von der ERSTE Stiftung und den Open Society Foundations in Kooperation mit dem Balkan Investigative Reporting Network.